Minorité.

Parenthèse dans le récit de mon installation, faisant écho au premier billet sur les raisons de ce blog.

Un peu de motivation.

Nous ne serions qu'une minorité à nous installer...

Le message général qui semble s'imposer, encore lu/entendu récemment serait "s'installer, ça n'en vaut pas la peine, laissez tomber", et il est malheureusement trop suivi... je l'espère juste pas aveuglément.

Et bien moi je veux m'installer, et permettre d'ouvrir les yeux à quelques un sur le fait que ça peut en valoir la peine.

Je veux être la minorité !

paroles et traduction ici : http://www.lacoccinelle.net/250706.html

I want to be the minority
I don't need your authority
Down with the moral majority
'Cause I want to be the minority

...

Je n'ai pas fait 9 ans d'études, pour abandonner si près du but, et tourner le dos à ma vocation : médecin généraliste installé / traitant / de famille, appelez cela comme vous voulez. Même si les conditions de vie seraient plus douces, moi je ne veux pas ni rester remplaçant (en me privant d'un vrai suivi au long cours et de la liberté d'agir sans se soucier d'un titulaire et de son fonctionnement habituel ¹), ni être fonctionnaire (hôpital, PMI, etc., des métiers différents).

Je veux tenter le coup !

...
I pledge allegiance to the underworld
One nation under dog 
There of which I stand alone
A face in the crowd
Unsung, against the mold
Without a doubt
Singled out
The only way I know

...

La seule voie que je connaisse...

Je ne dis pas non plus que tout le monde doit s'installer ! S'installer ou le rester doit rester un choix, le fruit d'une analyse fine, comme pour nos prescriptions, d'un rapport bénéfice/risques constamment ré-évalué ².

Certains l'ont très bien fait, comme Jaddo quand elle nous explique pourquoi elle veut rester remplaçante (pour l'instant mais pas forcément à vie), ou SylvainASK qui décrit son expérience de 3 métiers différents : le libéral, le territorial et l'hospitalier - ne manque qu'une alternative intéressante : le médecin "de famille" salarié - avec une nostalgie pour la "vraie" médecine générale vers laquelle il retournerai bien, mais les conditions actuelles ne lui plaisent pas. Choix argumentés => j'accepte parfaitement.

Ce que je n'accepte pas, ce sont les messages généraux exhortant les jeunes médecins à fuir la médecine générale ("si vous ne travaillez pas, vous finirez généralistes..." ³, "ha, mais t'es sûr tu veux pas faire une spécialité ?", "il ne FAUT pas s'installer en ce moment", etc.). De la part de trop d'universitaires, de proches (famille), voir même (et ça me semble presque pire) de la part de médecins généralistes installés. De la part de médecins ayant abandonné ou sur le point de le faire, passe encore, mais j'ai entendu trop de 'bons' médecins qui pourtant font la profession dont je (/ils) rêve(/nt), voire même l'entretiennent, l'embellissent, et ne sont pas près de lâcher, relayer ce message fataliste... Faites ce que je dis, pas ce que je fais...

Et il y a tant de jeunes confrères qui n'ont pas toujours évalué leur balance bénéfice/risque installation, et reprennent tous en cœur ces messages - leur semblant justes car venant de personnes qu'ils respectent - sans même réaliser qu'il y a un tel manque de médecin qu'ils peuvent s'installer où ils veulent, en choisissant leurs conditions/association/localisation/etc., ce qui quand la pénurie de médecin sera terminée ne sera plus le cas.

Je ne veux pas faire partie de groupe là.

...

Stepped out of the line

Like a sheep runs from the herd

Marching out of time

To my own beat now

The only way I know

'Cause I want to be the minority...

...

Je veux faire partie de cette minorité,  qui fait le métier qu'il veut, et a la "chance " d'avoir l'embarras du choix, la demande surpassant largement l'offre.

Alors oui, je suis conscient qu'une page dorée de la médecine libérale s'est tournée, que notre génération connaîtra beaucoup de difficultés pour exercer sa vocation - l'actualité est vraiment inquiétante, faut pas se mettre des œillères - mais je ne compte pas rester les bras croisés en tournant le dos à ce que j'aime.

Certes, les conditions sont mauvaises et vont vers une dégradation, mais je préfère m'installer en luttant contre celle ci, en me battant pour créer un nouveau modèle conforme à mes idéaux, plutôt que de contempler passivement l'évolution des choses en remplaçant (et subissant quand même la dégradation du système de soin) ou m'engageant dans la fonction publique (pas sûr que pour eux non plus les choses s'améliorent). ⁴


And remember one thing: regardless who the power that be are, the people that you elect, the people that I elect in the office, remember: you have the fucking power, we're the fucking leaders, don't let these bastards dictate your life or trying to tell you what to do, all right?

Nous avons le pouvoir... ne les laissez dicter votre vie...

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Je compte parler de tout ça dans ce blog en essayant d'être le plus objectif : le billet de blog précédant ne fait surement pas rêver, mais il est réaliste. Le suivant, qui traitera de tout l'administratif lié à l'installation idem. 

Mais viendront après des choses intéressantes, que je constate déjà au quotidien, entre autres :

• le bonheur médical/intellectuel de pratiquer la médecine que l'on veut, en appliquant ses propres règles, et le plaisir de voir l'attente d'une population concorder avec ses idéaux (non non, ils ne sont pas tous nostalgiques du prédécesseur, oui oui la nouvelle génération et ses nouvelles pratiques sont attendues). ⁵
• l'exercice pluriprofessionnel déjà en cours de constitution et allant vers mon idéal de pratique (pas loin d'ailleurs de celui décrit par ASK en conclusion du 3ème article, avec quand même les contraintes du libéral). Une révolution, au moins locale.

En sachant vers quoi on va, en sachant le positif comme le négatif que l'on peut rencontrer, on peut mieux se faire son propre avis.

...

One light, one mind

Flashing in the dark

Blinded by the silence of a thousand broken hearts

For crying out loud she screamed unto me

A free for all

Fuck 'em all !

You are your own sight

'Cause I want to be the minority

...

Tu es ton propre point de vue...

Amis médecins non installés, à vous de vous faire votre propre point de vue, en espérant que ma contribution sur ce blog puisse vous y aider :-)

I want to be the minority 

I don't need your authority

Down with the moral majority

'Cause I want to be the minority

P.S. : je suis toujours preneur d'expérience d'autres personnes récemment installées ou en voie d'installation, que ça se passe bien ou pas, cela ne peut qu'enrichir le point de vue de nos lecteur ! Si vous voulez participer, faites signe :-)

¹ Concernant le travail en conformité avec mes idéaux (lutte contre l'omniprésence des conflits d'intérêts, et toutes les alternatives à l'Evidence Based Medicine), j'aurai presque pu aussi reprendre la même chanson, en un hymne à la minorité de médecins indépendants :-)

² Si la balance bénéfice/risque de l'installation s'inverse franchement, on reste encore libre d'abandonner (même si ce n'est pas forcément facile)

³ à propos du dénigrement général de la médecine générale, lire aussi ce billet : http://sous-la-blouse.blogspot.fr/2010/05/medecine-generale-forever.html

⁴ Heureusement, certains sages ne sont pas fatalistes, je retiens de Jacques Lucas "Gémir, pleurer, prier est également lâche"

bien explicité par Dzb17 : "c'est une invitation au stoïcisme : lis les 4 dernières lignes http://poesie.webnet.fr/lesgrandsclassiques/poemes/alfred_de_vigny/la_mort_du_loup.html … #SouffreEtMeurtSansParler 

il est parfois plus sage d'assumer son rôle de promoteur et de testeur plutôt que de contempler une situation qui nous echappe et pour laquelle on se résigne, malheureux. Il n'est pas dit qu'on touche en se bougeant ou en tentant de bouger le contentement, mais le simple fait d'assumer son destin, de tenter de prendre à soi les choses aide. C'est une sorte d'invitation à ne pas se résigner.

⁵ PS : Heureusement, je ne suis pas seul :-)

"le meilleur contre argument est le plaisir à exercer cette médecine"

(dé)collage imminent !

Bon, c'est bien mignon de faire un blog, mais faut bien l'entretenir. >1 mois d'installation, quasi 2 mois sans billet => au boulot ! Billet que je voulais écrire vers le jour de mon installation, puis finalement trop de trucs à gérer... j'ai beau être pro-installation, faut être honnête, l'installation est chronophage et complexe, je le développerai dans les prochains billets.

Donc, j'ai collé ma plaque.

Le 31 décembre exactement (1).

Rappel et précisions sur le contexte, que vous connaissez un peu déjà si vous avez lu les articles précédents :

3 MG > 65 ans dans un canton rural d'environ 4000 âmes en Z.R.R. (2). Projet de Maison/Pôle de Santé Pluriprofessionnel, MSP en construction, qui accueillera 2 couples de jeunes MG qui s'y installeront + un des anciens qui prolonge un peu (les 2 autres seront retraités), et regroupera les paramédicaux. Toujours est-il que cette fameuse MSP n'ouvrira au mieux qu'en automne. Et qu'un des MG actuels devait/voulait prendre sa retraite à la fin de l'année.

Pour ne pas laisser un vide et assurer la période de transition, il a bien fallu qu'un des 4 jeunes se dévoue. Il se trouve que nous sommes 2 couples, que nos 2 dames étant enceintes ce qui rend la tache plus complexe vu les conditions de travail, et que mon collègue ne passant sa thèse que fin décembre, je m'y suis donc "collé". Puis le "jeune retraité" m'avait plus ou moins désigné.

Me voila donc installé... dans des conditions que je n'aurai jamais imaginé accepter il y a quelques années :

Matin sans rendez-vous, après midi blindés qui finissent tard, pas de secrétariat en permanence (5 heures de secrétaire/ semaine pour l'administratif, secrétariat téléphonique théoriquement que pendant nos heures d'absence du cabinet), téléphone qui sonne ++, visites en campagne occupant presque la moitié du temps (et temps de rendez-vous pas extensible car 1 cabinet utilisé en alternance par 2 médecins associés => utilisé à plein temps), visites de labos très visibles, quelques habitudes médicales peu conformes à l'état actuel de la science, cabinet médical en friche depuis des années, dossier quasi pas informatisés, "rachat" de patientèle (3)...

ça vous fait rêver hein ? ;-)

En pratique ça fait plus de 2 ans que j'y travaille régulièrement (d'abord dernier stage SASPAS en dérogation un jour par semaine, puis remplas réguliers). Du coup j'ai pris mes marques progressivement. Et je passais sur les imperfections du cabinet et certaines obligations, ne pensant pas que je m'installerais là avant d'être dans une belle MSP bien organisée. J'ai quand même travaillé au fur et à mesure pas mal à l'informatisation des dossiers et au changement petit à petit des habitudes médicales, ce qui a par ailleurs été bien respecté par "les anciens". Puis le contact avec la patientèle s'est fait dans la douceur, progressivement, ça c'est un gros plus, autant pour les patients que pour le médecin !

Ce qui fait que même sans être installé, même si ce n'était pas ce dont j'avais rêvé pour commencer, j'étais quand même déjà un peu chez moi.

Puis en octobre, mon prédécesseur m'a annoncé que pour diverses raisons, entre autre comptables, il allait arrêter à la fin de l'année, et il voulait que je prenne la suite.

Et c'est à partir de là que le branle-bas de combat a été enclenché, pour faire tout un tas de démarches nécessaire à mon installation en moins de 3 mois... dont je vous parlerai dans le prochain billet :-)

(1) S'installer un 31/12, curieuse date n'est-ce pas ? En fait ce choix nous arrangeait : mon prédécesseur car son comptable lui avait dit que c'était plus simple de ne pas commencer 2015, et moi car pour être certain de bénéficier d'une exonération d'impôt lié à l'installation en ZRR (cf (2)) il me fallait être en règle au plus tard fin 2014 (le flou régnant à l'époque sur le fait de la reconduction ou non de ces mesures en 2015, et si oui dans des condition peut-être moins avantageuses).

(2) Z.R.R. = Zone de Revitalisation Rurale : ensembles de communes rurales reconnues comme fragiles, et bénéficiant à ce titre d'aides d'ordre fiscales :

http://vosdroits.service-public.fr/professionnels-entreprises/F31139.xhtml

En quelques mots : exonération temporaire de CFE, Exonération d'impôt sur le revenu totale pendant 5 ans, 75% la 6ème année, 50% la 7ème, 25% la huitième, puis fini. Conditions d'accès assez précise (et services fiscaux très regardant sur les détails il parait, cf (3)).

Bref : mesure très intéressante financièrement, favorisant l'installation et le maintien au moins 5 ans (sous peine de rembourser l'exonération).

3 remarques :

- mesure non spécifique au milieu médical, valable pour toute entreprise répondant aux conditions d'accès

- le village ou je m'installe, malgré sa démographie médicale catastrophique (les 3 médecins > 65 ans), ne bénéficiait d'aucune classification spécifique par l'ARS (pas "zone fragile" ou "déficitaire") et donc d'aide spécifique. Après discussion, l'ARS nous propose quand même (avec insistance) le contrat PTMG (DocMaman en parle très bien ici)... on y réfléchi encore, peut-être plutôt pour nos dames quand elles s'installeront (donc encore une fois ce n'est pas le PTMG qui pousse à l'installation, mais l'opportunité qui fait contractualiser, l'ARS et le ministère se réjouissant pourtant du "succès de cette mesure qui fait s'installer pleins de médecins dans les déserts").

- je fais partie de ceux qui disent que "Les sous c'est pas la solution" aux déserts médicaux. Bon là quand même c'est conséquent, c'est + que le PTMG et le CESP, je n'y crache pas dessus. Pour autant, ma décision de m'installer là s'est faite avant qu'on me parle de ces mesures, devant la promesse d'une belle histoire, comme j'en parlais dans l'article précédent. Et je trouve beaucoup plus incitatif le stage en dérogation accordé par ARS/DUMG ainsi que le projet de MSP et le fait que des moyens (financiers et organisationnels) y soit alloués par l'ARS et les collectivités. Sans ZRR, je m'installais, sans projet de Pôle de Santé, non.

(3) Et oui, vous avez bien lu "rachat de patientèle" malgré tout ça. Et encore, mes anciens collègues parlaient de clientèle. Juridiquement c'est une "convention de successeur et de présentation de clientèle civile", et les patients sont parfaitement libres de changer de crèmerie en récupérant leurs dossiers. Le caractère absurde de cette pratique datant d'une époque faste de la médecine libérale a souvent été débattu, entre autre ici sur Twitter. Pour autant, dès les premiers contacts avec les médecin du coin, un des 3 médecins (en l’occurrence celui à qui j'allais succéder, qui pensait déjà à sa retraite) évoquait ce sujet, promettant "un prix cadeaux" (12000€ quand même !!!). Au grès de longues discussions, j'avais réussi à le convaincre (aidé par ses confrères plus réalistes) qu'il n'en serait pas questions, et n'en ai quasi plus entendu parler à part dans quelques regrets qu'il émettait. Puis, à l'annonce de son départ en retraite, je me suis renseigné auprès de juristes sur les conditions d'accès à l'exonération ZRR, très précises, il se trouve que pour les impôts, très regardants au vu des sommes en jeu, considérant la coïncidence de son départ et de mon arrivé comme une succession ou plutôt une reprise d'entreprise, pour être dans les clous et toucher l'exonération il me fallait absolument racheter un fond de commerce, à une somme significative, on m'avait conseillé au moins 2000 à 3000€ (plus les honoraires élevés d'un avocat pour les papiers en règle), que ça passerai vu le contexte de pénurie médicale. Et bien il m'en a redemandé la même prix qu'au départ ! Que j'ai quand même réussi à diviser par 2, non sans difficultés.

Bref, j'ai bien galéré administrativement (complexe +++ à monter les dossiers), et finalement "acheté une patientèle" alors que j'étais fondamentalement contre, et oui... en espérant que l'exonération ne saute pas pour une raison ou une autre.

Trêve de galéjades administratives, suite des événements au prochain épisode !